Методика исследования остроты зрения
Исследование остроты зрения обычно производят не сразу после того, как больной вошел в глазной кабинет.
До этого врач выслушивает жалобы, собирает анамнез и производит наружный осмотр больного и его глаз. Если нет на то показаний, желательно осмотр конъюнктивы век и переходных складок не производить до исследования остроты зрения. Выворачивание верхнего века иногда вызывает легкое слезотеченей и гиперемию конъюнктивы, что может затруднить последующее определение остроты зрения.
Осветитель с таблицами укрепляют на стене, противоположной окнам, на расстоянии 5 м, против них помещают больного. Для экономии времени офтальмолога, ведущего прием, желательно и другие исследования производить на этом же месте. Средина таблиц должна находиться несколько выше линии, проведенной от глаз больного параллельно полу. Поэтому следует нижний край осветителя помещать на расстоянии 120 см от пола. Во время определения остроты зрения больной должен держать голову прямо, веки обоих глаз должны быть открыты. Не следует разрешать больным наклонять голову и корпус, прищуриваться. Во время прищуривания вследствие уменьшения кругов светорассеяния близорукие показывают более высокую остроту зрения.
При массовых исследованиях остроты зрения целесообразно пользоваться подставкой для головы.
Обычно исследуют остроту зрения отдельно каждого глаза. В это время неисследуемый глаз не должен видеть знаков на таблице. Это не значит, что он должен быть закрыт и погружен в темноту. Погружение одного глаза в темноту вызывает в нем и другом глазу расширение зрачка. Это приводит к избыточному попаданию света внутрь глаза и к понижению остроты зрения.
Не рекомендуется неисследуемый глаз прикрывать рукой. Надавливание рукой на неисследуемый глаз ухудшает кровообращение в нем, а также рефлекторно и в исследуемом глазу. Следует учесть, что вслед за исследованием одного глаза обычно производят исследование остроты зрения другого.
При таком способе недостатки метода исследования переносятся с одного глаза на другой.
Рис. 108. Таблицы Головина—Сивцева в аппарате с люминесцентными лампами, создающими всюду на таблицах почти одинаковую освещенность.
Лучше исключать неисследуемый глаз из бинокулярного зрения при помощи непрозрачного щитка белого цвета. Для этой цели больной должен приложить щиток к спинке носа, а наружный край щитка отдалить от глаза.
Как сказано ранее, оба глаза во время исследования должны быть открыты. При таком способе исключаются недостатки, получающиеся при закрывании одного глаза рукой.
Для изготовления щитка рекомендуется применять материал, позволяющий его дезинфицирование. Применение щитка из матированного полупрозрачного материала дает возможность врачу следить за неисследуемым глазом больного.
После того как один глаз выключен описанным выше способом, больному говорят: «Называйте то, что я буду вам показывать!». Перед исследованием при помощи таблицы с кольцами Ландольта необходимо более подробное объяснение задачи, нередко с предварительной демонстрацией на близком расстоянии разных положений разрыва в кольце.
Проф. Н. А. Вишневский (1933) рекомендует в начале исследования показывать мелкие знаки, а затем переходить к более крупным. При этом, по его мнению, исключается возможность запоминания очертаний крупных знаков и повышения показаний остроты зрения вследствие угадывания мелких знаков. Показывать знаки указкой долго не следует. Если больной в течение 2–3 секунд не может назвать знака, дальнейшее экспонирование этого знака следует прекратить.
При ведении больших приемов окулистам приходится прибегать для определения остроты зрения к помощи среднего медицинского персонала. Необходимо, чтобы эти определения производились под контролем врача и после тщательного инструктирования персонала. До сих пор при неправильном назывании или неузнавании одного или нескольких знаков в строке таблиц окулисты не пользовались какими-либо регламентациями. Для того чтобы уточнить положение и иметь возможность единообразно решать вопрос, особенно в тех случаях, когда разница в одну десятую определяет какое-либо заключение в отношении исследуемого, используются условные понятия о полной и неполной остроте зрения. Под полной остротой зрения понимается такая, при которой все знаки в соответствующей строке названы правильно. Если же в строках таблицы, соответствующих остроте зрения 0,3; 0,4; 0,5; 0,6, неправильно назван или неузнан один знак, а в строках 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 — два знака, то такая острота зрения оценивается по соответствующей строке как неполная.
Если неправильно называется или не узнается большее количество знаков, то острота зрения оценивается по предыдущему ряду с более крупными знаками, в котором снова производится оценка того, имеется полная или неполная острота зрения.
При неправильном названии или неузнавании одного знака в строках соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0, остроту зрения следует считать полной. В строках 0,1 и 0,2 этого делать нельзя. Для определения остроты зрения, меньшей чем 0,1, надо на полу или стене нанести метки через каждые 0,5 м. Целесообразнее при этом исследовании приближать больного к таблицам через каждые 0,5 м, тогда освещение таблиц остается постоянным. При приближении таблиц к больному или счете пальцев врача, показываемых с разных расстояний на черном фоне, все время изменяются условия освещения. Кроме того, при показывании пальцев на черном фоне зрение определяется не при помощи черных знаков на белом фоне, как на таблицах, а при противоположных соотношениях, для которых имеются особые отношения между освещенностью и остротой зрения. Для определения остроты зрения меньшей 0,1 удобны оптотипы Б. Л. Поляка.
Если больной не может правильно назвать с 5 м самые большие знаки таблиц, то его острота зрения меньше 0,1. Если он правильно называет самые крупные знаки с 2,5 м, его острота зрения равна 0,05, если с 0,5 м, то она равна 0,01. Если исследуемый различает на расстоянии 30 см движение руки, то его зрение равно примерно 0,001.
Еще меньшей степенью зрения является способность отличать свет от тьмы. Для определения наличия светоощущения в глаз больного направляют в темной комнате пучок света (например, зеркалом офтальмоскопа). Если больной может отличить, когда глаз освещен и когда не освещен, то его зрение обозначается «1/бесконечность», т. е. как бесконечно малая величина. Если больной при этом не может сказать, откуда падает свет, то принято считать, что у него имеется лишь светоощущение с неправильной проекцией света — perceptio lucis certa — et projectio lucis incerta. В том случае, когда больной не только видит свет, но и может правильно указать, откуда он попадает в глаз, мы говорим, что больной не только ощущает, но и правильно проецирует свет — perceptio et projectio lucis certa.
Если больной неуверенно и неточно определяет, освещен ли его глаз или не освещен, то это состояние обозначается как неуверенное светоощущение— perceptio lucis incerta. Если больной не способен уловить различие между светом и темнотой, то его зрение равно 0. Такое состояние называется абсолютной, полной слепотой. Важно также определять остроту зрения на близком расстоянии. Для этого применяют таблицы, где величины букв и знаков уменьшены во столько раз, во сколько раз уменьшено расстояние от глаз до таблиц с сохранением величины угла в 1 минуту для остроты зрения в 1,0. Как пример могут быть приведены таблицы проф. С. С. Головина и Д. А. Сивцева для измерения зрения на близком расстоянии.
Острота зрения на близком расстоянии и при смотрении вдаль одного и того же глаза может быть разной из-за сужения зрачка при аккомодации, некоторого смещения зрачка и т. д.
В последние годы некоторое распространение получил контрольный метод определения остроты зрения при помощи наблюдения за появлением оптокинетического нистагма.
А. В. РОСЛАВЦЕВ и А. И. БОГОСЛОВСКИЙ
