Издательство «Медиа Сфера»

Рассеянный склероз (РС) — тяжелое органическое заболевание нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста. По распространенности он занимает четвертое место в мире после инсультов, паркинсонизма, эпилепсии [11, 27]. В настоящее время в мире насчитывается более 2 млн больных РС [15].

Приблизительно в 75% случаев поражение зрительного нерва (ЗН) — оптический неврит (ОН) служит одним из первых проявлений РС [30]. У 35% больных в течение 5—7 лет после первого эпизода моносимптоматического ОН формируется клиническая картина РС [23], а на протяжении 3—5 лет риск демиелинизирующего поражения ЦНС возрастает до 75—85% [13]. Течение ОН при РС разнообразно. В ряде случаев отмечается частое рецидивирование процесса с развитием атрофии при повторных атаках ОН. При МРТ установлено, что при частых рецидивах ОН происходит необратимая дегенерация ЗН с развитием его атрофии и стойким снижением остроты зрения. В случае восстановления зрения после острого эпизода ОН у больных РС не происходит дегенерации ЗН [18, 22]. Наряду с выраженными клиническими проявлениями более чем у половины больных отмечается субклиническое поражение ЗН, выражающееся в аномальных зрачковых реакциях и увеличении латентности или снижении амплитуды волны Р100 зрительных вызванных потенциалов при сохранной остроте зрения [5, 8].

Ключевую роль в патогенезе ОН и РС играют аутоиммунные реакции на антигены миелина. Важное значение в возникновении, развитии и стабилизации изменений в ЦНС и ЗН придается дисбалансу межу про- и противовоспалительными цитокинами [6, 12]. Согласно современной концепции РС, активация аутореактивных Т-клеток происходит в результате избыточной экспрессии провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухолей (ФНО-) и интерферона (ИФ-) [17, 19, 21]. В результате этой активации CD4+ T-клетки получают возможность проходить через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга [1]. Проникая в мозг, они начинают продуцировать ФНО- и ИФ-, следствием чего является активация макрофагов и микроглии [32]. Одновременно нарушается В-клеточная толерантность с нарастанием титров аутоантител (АТ) к различным белкам миелина и олигодендроглии [20]. На патологическую активацию гуморального иммунитета при демиелинизирующем процессе в ЦНС и ЗН указывает синтез в ткани мозга, спинномозговой жидкости и слезной жидкости (СЖ) иммуноглобулинов, чаще IgG [5, 10]. В ряде исследований у больных были выявлены антитела не только к основному белку миелина (ОБМ), но и антиядерные, среди которых присутствуют антитела к ДНК. Встречаемость этих антител значительно выше у больных со вторично-прогрессирующим типом течения РС и в активной стадии процесса у больных с часто рецидивирующими ОН при ремиттирующем течении заболевания [7, 14].

В ряде работ последних лет показано важное значение изменений местного цитокинового статуса, определяемого при тестировании СЖ и внутриглазной жидкости [2, 3, 10]. Это позволило предположить, что СЖ может быть использована в качестве тест-пробы при мониторинге больных ОН при РС. Анализ титра антител к ОБМ и нДНК, цитокинов важен для понимания нарушений местной иммунорегуляции у таких больных и оценки особенностей течения заболевания.

В данной статье приведены результаты изучения содержания антител к ОБМ и нДНК, цитокинов ФНО- и ИФ- в СЖ у больных ОН при РС, больных идиопатическим ОН и у здоровых лиц.

Материал и методы

Обследовали 69 пациентов с ОН — 43 (62%) женщины и 26 (38%) мужчин. Возраст их варьировал от 15 до 53 лет, бульшую часть составили лица молодого трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет.

Среди обследованных у 41 — 27 женщин и 14 мужчин — был достоверный диагноз РС, установленный на основании клинической картины и данных дополнительных исследований согласно критериям Ch. Poser (1983). У всех этих больных были выявлены изменения на МРТ согласно шкале Party (1983). Период наблюдения за пациентами составил 3 года. У всех больных была цереброспинальная форма РС с давностью его от 1 года до 20 лет (в среднем 4,9±0,8 года). Средний возраст начала РС составлял 26,7±1,2 года, степень его тяжести по шкале инвалидности J. Kurtzke (1983) — 3,1±1,0 балла.

Группу с идиопатическим ОН составили 28 пациентов — 16 женщин и 12 мужчин, средний возраст был 30,05±1,63 года.

Контрольная группа включала 33 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 36 лет (27,2±1,2 года).

Всем больным проводились стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, периметрия, хронопериметрия, электрофизиологические исследования, офтальмоскопия, биомикроскопия), МРТ головного мозга и неврологический осмотр.

Больным обеих групп было назначено стандартное лечение. Кроме того, 21 пациент с РС получал пульсовые дозы метилпреднизолона по схеме по 1 г на 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 5 дней. При внутривенном назначении кортикостероидных препаратов учитывали длительность и частоту обострений РС, степень выраженности воспалительных изменений в ЗН, а также динамику восстановления зрительных функций.

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии (руководитель — доктор мед. наук проф. Б.В. Пинегин) Института иммунологии РАМН и лаборатории (руководитель — доктор мед. наук Н.Е. Ястребова) НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова.

Содержание цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA) согласно прилагаемым к тест-системам инструкциям. Для исследования ФНО- использовали тест-систему ТОО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) с чувствительностью 10 пкг/мл, для исследования ИФ- — тест-систему фирмы «Innogenetic» (Бельгия) с чувствительностью 5 пкг/мл. Учет реакций проводили на спектрофотометре Мультискан (Финляндия).

Тестирование уровней ФНО- осуществляли в момент обращения и при контрольном осмотре через 1,5—2 мес после выписки пациента из стационара. Забор слезы у этих же пациентов для определения уровней ИФ- проводили трижды: в момент обращения, через 10—14 дней и во время контрольного осмотра через 1,5—2 мес после выписки.

Для выявления антител к антигенам ОБМ и нДНК использовали иммуноферментные тест-системы, разработанные в 1993 г. Н.Е. Ястребовой. С их помощью выявляли антитела IgG изотипа в СЖ. При анализе результатов учитывали разницу в оптической плотности между анализируемым образцом и отрицательным контролем. Результат считался положительным, если она равнялась 0,2 и выше. Тестирование титров антител к ОБМ и нДНК проводили в момент обращения и при контрольном осмотре через 1,5—2 мес после выписки пациента из стационара.

При статистическом анализе использовали компьютерные программы Microsoft Excel, SPSS. Линейные величины сравнивали методом Стьюдента, нелинейные — по значению с поправкой Йетса. При малой выборке применяли точный двусторонний тест Фишера. Достоверным считали отличие на уровне р0,05.

Результаты

Изучение особенностей гуморального иммунитета проводили в обеих группах больных — с ОН при РС и с идиопатическим ОН. Распределение больных по группам представлено в табл. 1 .

Исследование титров антител к ОБМ и нДНК

в СЖ

Для исследования были взяты образцы СЖ 17 больных глаз в острой стадии процесса и 15 глаз в стадии ремиссии.

При анализе полученных результатов (табл. 2) установлена четкая связь между титрами антител к ОБМ и нДНК и клиническим течением ОН. При идиопатическом неврите частота выявления антител к ОБМ в разных стадиях болезни была приблизительно такой же, как у больных ОН при РС, что указывает на преобладание воспалительных изменений.

У больных ОН при РС в острой стадии и стадии ремиссии антитела к нДНК выявлялись примерно с одинаковой частотой. При идиопатическом неврите независимо от его стадии АТ к нДНК обнаруживались достоверно чаще (см. табл. 2 ). У больных идиопатическим ОН с наличием антител к нДНК в СЖ на глазном дне, как правило, выявлялся отек диска ЗН и прослеживалась прямая связь со снижением остроты зрения.

Исследование уровней ФНО- и ИФ- в СЖ

Частота выявления и содержание ФНО- в СЖ больного глаза представлены в табл. 3 .

В контрольной группе (здоровых) ФНО- был обнаружен в 2 пробах СЖ из 15 (13%), его уровень составил 45 и 51 пкг/мл. Между больными ОН при РС и с идиопатическим ОН существенных различий в частоте выявления и уровне ФНО- в СЖ больного глаза с контрольной группой не было обнаружено. При обострении РС в виде ОН в СЖ ФНО- отсутствовал или определялся в малом количестве. Не было обнаружено связи между содержанием цитокина и степенью восстановления зрения после перенесенного ОН при РС.

Отмечалась статистически недостоверная тенденция к некоторому увеличению частоты определения ФНО- в слезе больного глаза при идиопатическом неврите. При этом наиболее высоким его уровень был у 3 пациентов с выраженным снижением остроты зрения и воспалительными изменениями на глазном дне (отек и проминенция диска ЗН, отек макулярной зоны). Однако ввиду малого числа наблюдений статистически подтвердить связь воспаления с уровнями ФНО- не представлялось возможным.

Таким образом, исследования показали, что клинические проявления воспалительного процесса в ЗН при ОН любой этиологии не ассоциируются с повышением уровня ФНО- в слезе больного глаза.

Частота обнаружения и содержание ИФ- в СЖ больного глаза в случае ОН при РС и идиопатического ОН представлена в табл. 4 .

Среди практически здоровых людей ИФ- выявлялся у 66,7%. В группе больных РС без признаков вовлечения в процесс ЗН уровень и частота выявления ИФ- в СЖ оказались несколько ниже контрольных значений, однако достоверных различий при этом не обнаружено. При оценке частоты выявления ИФ- в слезе больных ОН любого генеза в выделенные временные интервалы существенных отличий от показателей контрольной группы не обнаружено. Идиопатический ОН в основном протекал на фоне повышенного содержания ИФ- в слезе больного глаза. В первые дни заболевания его средний уровень достоверно превышал показатели контрольной группы (р<0,01). Этот цитокин не был выявлен только у одного пациента (7,7%). Через 10—14 дней при выраженной клинической картине воспаления у всех больных фиксировалось дальнейшее повышение содержания ИФ- в слезе пораженного глаза (р<0,02). В стадии ремиссии его уровень снижался до нормы.

Обсуждение

В настоящее время не вызывает сомнений роль нарушения функционирования иммунной системы в патогенезе РС. Интенсивные исследования с использованием экспериментальной модели демиелинизации — экспериментального аллергического энцефаломиелита способствовали выявлению антигенов, на которые направлены аутоиммунные реакции при РС, среди них ОБМ и миелинолигодендроцитарный гликопротеид имеют решающее значение [6, 21]. Согласно многочисленным данным, различные белки и липиды нервной системы являются энцефалогенными и иммуногенными [9]. Активация микроглии и астроглии стимулирует секрецию факторов (цитокинов и хемокинов), привлекающих клетки в очаг воспаления, где они начинают усиленно секретировать активные молекулы: цитокины, антитела, протеазы, кислородные и азотные радикалы. Эти молекулы вызывают повреждение миелина и олигодендроцитов, что приводит к демиелинизации нервного волокна и появлению различных симптомов заболевания. Доказано, что уже в ранних стадиях патологического процесса обнаруживается повреждение не только миелина и олигодендроцитов, но и нервного волокна [32]. Повреждение олигодендроцитов и аксонов может быть и вторичным — после воспаления и разрушения миелина [23]. Пока нет точного ответа на вопрос, являются ли иммунологические реакции первичными или развиваются уже на фоне демиелинизирующего процесса. Морфологические исследования свидетельствуют о том, что в ряде случаев демиелинизация предшествует развитию воспаления [26].

У наших пациентов антитела к ОБМ в СЖ больного глаза выявлялись с одинаковой частотой как в период обострения, так и в ремиссии (52,9 и 46,7% соответственно), и чаще, чем в группе здоровых. При достоверно высоких титрах антител к ОБМ в СЖ больного глаза в острой стадии ОН при РС у 33,3% пациентов отмечались резкое снижение остроты зрения (до 0,02—0,05 дптр), боли при движении глазного яблока, положительная проба Ширмера. Установлена прямая зависимость между титрами антител к ОБМ и степенью снижения зрения (см. рисунок ). В клинической картине доминировали воспалительные изменения: на глазном дне определялся отек и гиперемия диска ЗН и макулярной зоны. На двух глазах, где разность оптической плотности составила 0,56—0,58 ед., в стекловидном теле определялся воспалительный экссудат.

Выявлена связь между титрами антител к ОБМ в период ремиссии и особенностями течения ОН. У трети этих пациентов отмечен рецидив заболевания через небольшой промежуток времени (1—1,5 мес). После повторного обострения ОН у этих пациентов наблюдалось стойкое снижение зрения до 0,1 с развитием деколорации височной половины диска ЗН, что указывает на формирование дегенеративных изменений в ЗН. У всех этих пациентов был вторично-прогрессирующий тип РС. Возникновение повторных воспалений при демиелинизирующем процессе в ЗН нарушает процессы ремиелинизации и приводит к атрофии ЗН со стойким снижением остроты зрения.

Наличие антител к ОБМ у 2/3 больных в периоде ремиссии без клинических признаков воспаления, вероятно, связано с повторными эпизодами снижения у них остроты зрения. У 63,4% пациентов с достоверно высокими титрами антител к ОБМ после первых атак ОН зрение восстанавливалось практически полностью, что указывает на возможность процесса ремиелинизации в ЗН.

Вопрос о возможности ремиелинизации долгое время дискутировался. Сегодня доказано, что ремиелинизация при РС имеет место, но ее степень прямо зависит от сохранности олигодендроцитов [20]. В результате проведенных нами исследований в СЖ больных ОН при РС были выявлены антитела к нДНК, что указывает на их важную роль в патогенезе РС. У 76,3% этих больных в анамнезе были частые рецидивы ОН с развитием атрофии ЗН и выраженным снижением остроты зрения, что свидетельствует о преобладании у них нейродегенеративных процессов. У 21,2% больных с высокими титрами антител к нДНК был ремиттирующий тип РС, у 53,7% — первично-прогрессирующий, у 25,1% — вторично-прогрессирующий.

Наличие антител к нДНК при идиопатическом ОН в 86,7% случаев ассоциировалось с высоким содержанием IgE в слезе больного глаза, превышавшим показатели контроля в 6,6 раза (рЈ0,01) и показатели у больных ОН при РС в 2,2 раза. Повышенная концентрация IgE в СЖ больного глаза сопровождалась отеком диска ЗН, макулярной зоны, что, вероятно, объясняется высокой биологической активностью этого иммуноглобулина, обусловливающей повышение проницаемости сосудистой стенки.

Роль антител к нДНК в разных стадиях патологического процесса в ЗН до конца не ясна, хотя хорошо изучена при системной красной волчанке, полимиозите, синдроме Шегрена [28]. Полученные нами при исследовании СЖ данные указывают на возможное значение этих аутоантител в нейродегенеративном процессе и в повреждении волокон ЗН при РС и ОН.

В основе современной концепции аутоиммунитета лежит теория многофакторного нарушения равновесия иммунной системы. Центральную роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций играют универсальные медиаторы межклеточного взаимодействия — цитокины. Ведущими факторами повреждения у больных РС являются провоспалительные цитокины (ФНО-, ИФ-) и активные формы кислорода, которые продуцируются макрофагами и микроглией. Повышение продукции провоспалительных цитокинов ФНО- и ИФ- является маркером активного воспалительного процесса [4, 16, 24]. При РС высокие уровни ФНО- в СЖ отмечались перед обострением процесса и коррелировали с клиническими симптомами и признаками активности, по данным МРТ головного мозга [31]. В то же время попытки подавить активность этого цитокина с помощью моноклональных антител не привели к изменению течения патологического процесса ни клинически, ни по данным МРТ [29]. Возможно, снижение секреции ФНО- в СЖ пораженного глаза у наших больных связано с меньшей выраженностью воспалительных изменений в ЗН по сравнению с другими отделами ЦНС при РС. Таким образом, наши исследования показали нецелесообразность определения содержания ФНО- в СЖ больных ОН при РС с целью оценки его патогенетической роли, а также прогнозирования течения заболевания.

В литературе имеются свидетельства повышенной продукции ИФ- клеточными культурами крови больных РС в стадии, предшествующей обострению процесса [1]. В активных очагах демиелинизации обнаружено большое число клеток, продуцирующих этот провоспалительный цитокин. Наиболее эффективным подходом к лечению РС является применение препаратов b-интерферона — естественных антагонистов ИФ- [6, 25]. Предварительные позитивные данные получены и при непосредственном связывании этого цитокина антителами [29].

Выявленное нами повышение уровня ИФ- у больных по сравнению с контролем, вероятно, объясняется его усиленной продукцией в очагах демиелинизации и перифокального воспаления в ЗН при обострении процесса и, возможно, указывает на активное участие этого цитокина в регуляторных и эффекторных звеньях воспалительного процесса при ОН. Обращает на себя внимание тот факт, что в СЖ больных идиопатическим невритом ИФ- выявлялся чаще, чем у пациентов ОН при РС, на протяжении всего периода наблюдения, особенно в первые дни заболевания (р<0,01). Это наводит на мысль о значительно меньшей роли воспаления в патогенезе ОН при РС, чем при ОН другой этиологии.

Можно предположить, что данные изменения являются одним из факторов развития хронического иммунопатологического процесса у больных ОН при РС в отличие от острого монофазного процесса при ОН другой этиологии. Тем не менее исследование этого цитокина в СЖ может быть использовано для прогнозирования исходов ОН при РС.

Литература

1. Бойко А.Н, Фаворова О.О. Рассеянный склероз: молекулярные и клеточные механизмы. Мол биол 1995; 29: 727—749.

2. Быковская Г.Н. Значение патогенетических факторов в патогенезе двусторонних и односторонних увеитов: Дис. ... канд. мед. наук. М 2000.

3. Герасименко В.А. Роль цитокинов и аутоиммунных реакций в развитии двусторонних и односторонних увеитов: Дис. ... канд. мед. наук. М 2000.

4. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., Пинегин Б.В. Роль монокинов в патогенезе рассеянного склероза. Иммунология 1995; 4: 58—63.

5. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М 1997.

6. Гусев Е.И., Бойко А.В. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М 2001.

7. Ершова Н.А., Гармашева Н.В., Бунева В.Н. и др. Уровни антител к ДНК в крови больных рассеянным склерозом в зависимости от клинических характеристик заболевания. Журн неврол и психиат (Спецвыпуск #2 «Рассеянный склероз») 2003; 25—33.

8. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. М 2002.

9. Завалишин И.А., Захарова М.Н. Рассеянный склероз: современные аспекты этиологии и патогенеза. Журн неврол и психиат 2003; 103: 2: 10—17.

10. Карлова И.З. Клинико-иммунологические особенности оптического неврита при рассеянном склерозе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1995.

11. Столяров И.Д., Осетрова Б.А. Рассеянный склероз. Ст-Петербург 2002.

12. Томпсон А.Д. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы. Ст-Петербург 2001.

13. Abe H., Hassegana S., Takagi M. et al. Statienary and drifting vertical stripe patterns in patients with optic nerve disorders. Ophthalmologica 1993; 207: 100—105.

14. Archelos J.J., Storch M.K., Hartung H.P. The role of В cells and autoantibodies in multiple sclerosis. Ann Neurol 2000; 47: 694—706.

15. Boiko A., Kesselring J., Paty D.W. et al. Multiple sclerosis and public health. Educational and management implications. World Health Organization, Department of Mental Health. Neuroscience and Neurological Disorders 1999; 2: 1—11.

16. Gusev E.I., Demina T.L., Boiko A.N., Pinegin B.V. Prolonged dynamical clinico-immunological observation of 85 patients with definite multiple sclerosis. J Neurol 1994; 241: 8: 500—510.

17. Hemmer В., Vergetti M., Trangulli J.L. et.al. Human T-cell response to myelin basis protein peptid (83—99); extensive heterogenety in antigen recognition, function and phenotype. Neurology 1997; 49: 4: 1116—1126 (129).

18. Ingless M., Ghezzi A., Biachi S. et al. Irreversible disability and tissue loss in multiple sclerosis: a converntional and magnetization transfer magnetic resonance imaging stidy of the optic nerves. Arch Neurol 2002; 59: 250—255.

19. Krogsgaard M., Wucherpfenning К., Cannella B. et. al. Visualization of myelin basis protein (MBP) Т cell epitops in multiple sclerosis lesion using a monoclonal antibody specific for the human histocompatibility leucocyte antigen (HLA)-DR2-MBP85-99 complex. J Exp Med 2000; 191: 1395—1412.

20. Lassman H., Suchanec G., Qzawa К. Histophatology and the blood-cerebrospinal fluid barrier in multiple sclerosis. Ann Neurol 1994; 36: 83—85.

21. Martin R. Immunological aspects of experimental allergic encephalomyelitis and multiple sclerosis and their application for new therapeutic strategies. J Neural Transm. Suppl 1997; 49: 53—67 (167).

22. Morrssey S.P., Miller D.H., Kendal B.E. et al. The significance of brain magnetic resonance imaging abnormalities at presention with clinically isolated syndromes suggestive for multiple sclerosis. A 5 year following-up study. Brain 1993; 116: 135—137.

23. Prineas J.W. The neuropathology of multiple sclerosis. Hand Clin Neurol 1995; 47: 213—257.

24. Rieckerman H., Albercht M., Kitze В. et al. Tumor necrosis factor- messenger RNA expression in patient with relapling-remitting multiple sclerosis is associated with disease activity. Ann Neurol 1995; 37: 82—88.

25. Rieckmann P., Toyka K.V. The Austrian-German Swiss MS Therapy Consensus Group (MSTCG). Escalating immunotherapy of multiple sclerosis. Eur Neurol 1999; 42: 121—127.

26. Rodrigues M., Miller D.G. Immune promotion of central nervous system remyelination. Prog Drain Res 1994; 103: 343—355.

27. Rudic R.A., Goodkin D.E. Multiple sclerosis Therapeutics. 2-nd ed. London: M. Dunitz 2000.

28. Shoenfeld Y., Ben-Yehuda O., Messinger Y. et al. Autoimmune diseasesother then lupus share common anti-DNAiditypes. Immunol Lett 1998; 17: 285—291.

29. Skurkovich S., Boiko A., Beliaeva I. et al. Randomized study of antibodies to IFN- and TNF- in secondary progressive multiple sclerosis. Multiple sclerosis 2001; 7: 277—284.

30. Soderrstom M. Clinical and immunopatogenesis aspects of optic neuritis. Stockholm 1993.

31. Spuler S., Yousry T., Scheller A. et al. Multiple sclerosis: prospective analisis of ФНО- and 55-kDa TNF receptor in CNF and serum in correlation with clinical and MRT activiti. J Neuroimmunol 1996; 66: 57—64.

32. Тrарр В. et al. Axonal transection in the lesion of multiple sclerosis. N Engl J Med 1998; 338: 278—285.

Поступила 08.04.04